大垣健診プラザお申込みフォーム 以下のフォームからお申し込み後、センターからの折り返しのお電話をいたしますので、そこでご予約確定となります。 予約状況の見方：空きあり△：空きわずかTEL：お電話にて要確認 ※WEB申し込みの時点ではご予約は確定していませんのでご注意ください。 ※ブラウザによっては2拠点の同時表示ができません。日付内をクリックし各施設の予約状況をご確認ください。 施設健診営業時間はこちら ※横にスクロールできます ▽内容の確認 個人 or 団体 個人 団体 ※団体の方は必ず団体名をご確認ください ※巡回健診をご希望の方はお電話にてお問合せください。 お名前 ※フルネームでご記入ください。 ※団体の場合は、ご担当者様名をご記入ください。 フリガナ 電話番号 ※繋がりやすい番号をご記入ください。 ※国際電話は対応しておりません。 メールアドレス ※メールでのご予約は承っておりません。 性別 男性 女性 生年月日 （例）1976/01/01 会社・団体名 健診内容 人間ドック 協会けんぽ 定期健診 特定健診 雇入れ健診 その他（備考にご記入ください） オプション あり（備考にご記入ください） なし 健康保険加入情報 被保険者（本人） 被扶養者（家族） 記号 該当なし 番号 該当なし 保険者番号 該当なし 保険者名称（健康保険組合名 ）※国民健康保険の方は国保と記載ください 希望日（第1希望） ※コース内容によっては1ヶ月後以降になる場合がございます。 希望日（第2希望） ※コース内容によっては1ヶ月後以降になる場合がございます。 人数 センターを知ったきっかけ 以前利用したことがある ホームページ 紹介 会社が利用している その他（備考にご記入ください） 備考 個人情報の取扱いについて 当センターでは、『個人情報保護方針』に準じて、ご提供された個人情報の取扱いに、万全の体制で取り組んでおり、本人の同意を得た上で個人情報の取得を行なっています。 ■個人情報の利用目的について 人間ドック施設ご予約に関する対応のみに利用します。 ■個人情報の提供について 当センターでは、個人情報を本人の許可なく第三者に提供することは致しません。 ■個人情報の委託について 当センターでは、血液等の検体処理・レントゲン写真の判読などで、個人情報を委託する場合があります。 ■ご提供いただく個人情報の任意性について 個人情報のご提供は任意ですが、適切な医療サービスや正確な健診結果のご提供や開示・通知等、お問い合わせに対する正確な回答ができない場合があります。 ■本人の権利 当センターの管理するすべての個人情報については、ご本人による利用目的の通知・開示請求・訂正・追加・削除・利用停止・消去・第三者への提供の停止を求めることが可能です。各種手続きの詳細等、不明な点については、個人情報取扱いに関する苦情相談窓口までご相談下さい。 「一般財団法人岐阜健康管理センター個人情報保護マネジメントシステム」における『個人情報保護方針』は、診療所内に掲示、ホームページにて公開しております。ご希望の方はお気軽にお申し出ください。 一般財団法人 岐阜健康管理センター 個人情報保護管理者 代表理事 山田 彰 個人情報同意欄 同意する 最終確認 こちらのページはお申し込みであり、ご予約確定ではない事を確認しました。
